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2016年 11月 14日
時代の寵児
e0273912_19153028.jpg1918年 Schweitzerが歯科医師としての道を歩み始めた丁度その頃、ハリスやオルトンによって鋳造冠(キャストクラウン)の道が拓かれ 有歯顎咬合論の創世期を迎えたというのは 何か運命的なものを感じます。
歯科に限ったことではありませんが、時代のニーズと傑出したタレントが合致したとき 飛躍的な進歩が遂げられてきました。オーラルリハビリテーション(欠損補綴)の歴史においても、その重要な局面で様々な時代の寵児たちが登場しています。Schweitzer はその創生期をリードした一人であり、その後にはMcCollum、Posselt、Garber、Ishihara、Kaneko et al. へとそのバトンは引き継がれていくことになります。

”オーラルリハビリテーションは、その当時まだ未開の領域だった。卒後12年間は地元のオフィスで修復処置をメインに治療を行っていたのだが、この期間に1歯単位の治療を学ぶと同時に 1口腔単位で診断することの重要性を学んだことは、その後 患者を”ひと”として診断し治療していくうえでとても意義深かった。その後1931年にイエテボリで開かれた学会において 当時オーラルリハビリテーションのパイオニアであった K.Thorlief の講演(顎位低下と補綴処置)に衝撃を受け、この分野に自分の軸足を置くことを決心したのだ(当時30代前半)。”

歩み始めたきっかけが deep biteだったというのもまた、運命的です。

by nakadateshika | 2016-11-14 19:16 | 咬合論 | Comments(0)
2016年 10月 18日
deep overbiteと全身疾患
・ディープオーバーバイトと全身疾患の関連性
ディープオーバーバイトは、リウマチや痛風、関節炎などの全身疾患が原因で生じる場合がある。これらの疾患は顎骨をはじめとする骨格自体を変化させてしまうため、筋(咀嚼筋や顎位に関連する筋)の伸展や収縮が生じる。それに伴って顎位は容易に変化するので、どれほど慎重に咬合再構成が行われていたとしても、残念ながら予後不良に終わってしまうことも十分に考えられる。

・歯科医療において重要なこと
歯科治療において理想的な咬合が重要であるということは、論を俟たない。しかし、咬合は咀嚼機能を担う一つの要素に過ぎないということも忘れてはならない。綿密な計画のもとで行った咬合再構成であっても、骨や全身状態の変化によって脆くも崩れ去る可能性があるということを、四半世紀以上に渡る臨床記録が証明している。

・歯の保存について
できるだけ多くの歯をできるだけ長く良い状態で保つことは、歯科医療が果たすべき重大な責務である。しかし、高齢者への治療では予後不安な歯の保存にこだわりすぎず、なるべく短期間で治療を終えることも時には必要であろう。補綴設計に関しても固定性に固執するのは賢い選択ではなく、場合によってはシングルデンチャーも有効な手段である。

ひとくちに咬合再構成といっても、その程度や術式によって経過は異なるだろうと思われるので、全てを鵜呑みにすることはできないかもしれません。しかしこの当時、歯科治療を”ひと・くち・は”という視点で捉えていたということや、生体と補綴物の経年変化に着目していたというのには、ただただ驚くばかりです。

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by nakadateshika | 2016-10-18 18:54 | 歯科臨床 | Comments(0)
2016年 10月 12日
Deep overbite
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昨日の火曜会は、2症例ともに欠損歯列の話題でした(surechigaiとdeep overbite)。いずれも自分にとっては身近なテーマであっという間の3時間でしたが、deep overbiteの症例では schweitzer先生の本と瓜二つの写真(関節リウマチを示す手の写真)があり、特に興味深かったです。咬合力や年齢など相違点もありましたが、(垂直的・水平的)顎位の設定や咬合平面是正の難しさなど共通点も多いように感じられました。Deep overbite症例はそれほど頻繁に遭遇することはないですが、集めて・並べて・較べてみると何かが見えてくるかもしれません。

by nakadateshika | 2016-10-12 06:44 | 勉強会・講演会 | Comments(0)
2016年 06月 22日
咬合崩壊と二次固定
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もくあみ会事後抄録「咬合崩壊と二次固定」が、来月初旬 いよいよ発刊予定です。

もくあみ会での形式とは異なり、”若手の悩み”と”ベテランの対応”という二部構成に再編集されていることで、 咬合崩壊症例が抱える多くの問題点と それらに対する二次固定(可撤性義歯)の有効性が明確に対比され、とてもわかりやすくなっていると感じました。一般的な書籍では、治療途中で悩んでいるケースレポートを目にすることはありません。しかし 実際に咬合崩壊症例に対峙するとき、(特に若手にとっては)聞いているのとやってみるのとでは大違いで、多くの悩みを抱えることもあると思います。そんな時、同じように懸命に取り組んでいる若手の症例を通して 悩みを疑似体験をすることはとても有意義であり、また 経験がない人にとっては、自分も一歩踏み出してみようという勇気を与えてくれるのではないかと思います。
一方 後半では、(当日あまり時間がとれずに残念だった)ベテランの先生方に症例を追補していただいたことで、より充実した内容になっています。生体・社会環境・考え方、すべてのものが日々変わりゆくという原理原則に目を背けずに受け入れた時、その変化に追随しやすい手段 すなわち二次固定を優先的に選択していくことの有効性を改めて気づかせてくれる症例ばかりです。なかでも、巻末に収録されている金子先生の特別寄稿は圧巻の一言です。役得で一足先に拝読しましたが、以前にご紹介したDr.Schweitzerの息子が記した言葉が頭によぎりました。
”私は本書を読んで、歯科臨床では 疑問ー観察ー記録を 日々繰り返していくことが何よりも重要であるということを学んだ。そして、その結果をありのままに受け入れ、思惑が外れてしまった結果に対しても 真摯に向き合うように心がけている。真の科学者というものは、自分の考えを打ち破られる(否定される)ことを恐れることはなく、むしろ壊されることによって新たな考えに到達することにこそ 喜びを感じるものだから。”

歯科医療とは何か、歯科医師として何をすべきか?この根源的な問いについて考えない日はありませんが、その答えに近づく大きなヒントを この一冊が示してくれるのではないかと思います。

by nakadateshika | 2016-06-22 02:10 | 勉強会・講演会 | Comments(0)
2016年 05月 03日
EPILOGUE
e0273912_1644829.jpg歯科医療は、非常にやりがいのある職業である。しかし、一つ一つの処置に対する原因と結果を見定めるためには かなりの時間を要するという制約があり、歯科医師一人の職業寿命という限られた時間の中で 歯科医学という深遠膨大な世界をすべて見渡すことは絶望的なことのように思われる。しかし 私にとっては、探求の旅 それ自体が想像以上に面白く、その足を止めることができなかったのである。今の若き歯科医師達が、私の臨床姿勢を引き継ぎ この探求の旅を続けてもらえるのであれば、望外の喜びである。

その意志を引き継いだ息子(Robert Schweitzer)は、こんなことを書いています。
”私は本書を読んで、歯科臨床では 疑問ー観察ー記録を 日々繰り返していくことが何よりも重要であるということを学んだ。そして、その結果を(先入観や偏見に惑わされずに)ありのままに受け入れ、思惑が外れてしまった結果(理論と実際とのギャップ)に対しても 真摯に向き合うように心がけている。真の科学者というものは、自分の考えを打ち破られる(否定される)ことを恐れることはなく、むしろ壊されることによって新たな考えに到達することにこそ 喜びを感じるものだから。”

by nakadateshika | 2016-05-03 08:07 | 咬合論 | Comments(0)
2016年 04月 30日
プロフェッサーの結論
e0273912_728150.jpg1. たとえ不正咬合であっても、顎口腔系に問題が生じていなければ 介入すべきではない。

2. 顎口腔系に問題があり、オーラルリハビリテーションが必要な状態であれば、数多くある咬合論の中からどれか一つを選択して治療を進めるべきである。あらゆる咬合論を実践した長年の経験から、どの咬合理論も大差がないということがわかった。すなわち、重要なことはどの咬合論(咬合器)を選択するのか、ということではなく、歯科医師や歯科技工士が何を考え咬合器をどのように使うのか、ということである。

3. オーラルリハビリテーションを行う症例は、大きく二つに分けられる。
①咬合崩壊の原因が、患者の不注意(プラークコントロール不良)や医原性(咬耗を引き起こす材料の使用など)などにあり、かつ十分なメインテナンスを行うことができる場合には、良好な術後経過を期待できる。
②咬合崩壊の原因が、全身的な問題(神経筋機構・遺伝・全身疾患など)によるものであれば、いかに経験豊富な優れた術者が治療を行ったとしても、残念ながら少しづつ歯を失っていくことは避けられない(その速度を遅くすることはできるが)。

まだまだ経験不足の自分には、巨匠の真意を掴むことはできませんが、症例とその介入時期によって、攻めてもよいものとそうでないものとがある、という風に解釈しています。その判断基準が難しいところですが、既往歴や現症、そしてプロビジョナルの経過を注意深く読み解く以外にはないという気がします。

by nakadateshika | 2016-04-30 07:28 | 咬合論 | Comments(0)
2016年 04月 29日
only individual normals
e0273912_20462595.jpg少し間があいてしまいましたが、Schweitzer先生の本を少し読んでみました。

"It is well to remember that, similar to the occlusion of human beings,
there seems to be no group normals, only individual normals.
(咬合論と同じく、全ての患者に共通する正常像というものは存在せず、あくまで患者それぞれにとっての正常像があるということを忘れてはならない)”

64年間の臨床の中で、ナソロジーをはじめとするあらゆる咬合論を実際に行い その結果を報告している先生ですから、その言葉には底知れぬ重みがあります。どうしても画一的な理想像に固執してしまいがちですが、患者さんそれぞれにとって、またその時点において何が最適なのか、よくよく考えてみる必要があるということを改めて感じました。

by nakadateshika | 2016-04-29 20:46 | 咬合論 | Comments(0)
2016年 04月 05日
集大成
e0273912_7473316.jpgSchweitzer先生の集大成(4冊目:全373ページ)を コピーしてきました。64 years of Active Practiceとサラッと書いてありますが、その重みは計り知れません。

※記事に関して東京本社より 『東京オリンピックには追い越せる!!』という熱いコメントが届けられ、自分も胸を熱くしています。オリンピックより一足早い金メダルの瞬間を間近で目撃できるように、自分も頑張りたいと思っています。
ただ、自分の場合は 実家に帰ってきたのが35歳なので、64年後は99歳。記録更新は難しいようです(もちろん中身も違いますが・・・)。

by nakadateshika | 2016-04-05 07:47 | 欠損歯列 | Comments(0)
2016年 03月 24日
incomplete
e0273912_6171173.jpgSCHWEITZER 3部作、ついにコンプリート!
と思いきや、実は4作目(Restorative dentistry Resume:1985)があることが発覚しました。しかも、お値段 2,000 ドル!!
流石に手が出ませんので、医科歯科の図書館で全コピ予定です。

”(他の仕事にもいえることだが)歯科医師としてのキャリアを歩みはじめてから、基本的な治療を一通りできるようになり、原因と結果を客観的に判断できるようになるまでには少なくとも10年は必要である。しかし 臨床記録を残しておかなければ、治療後の経過に対する原因と結果についての評価をすることはできない。そのためには、できるだけ正確な資料(口腔内写真やレントゲンなど)が必要不可欠である。
臨床のキャリアを積み重ねていくにつれて、治療後の経過も長くなるため 記録した資料の量はあっという間に増えていく。しかしこの資料があるからこそ、 治療前後の経過を比較することが可能となり、自分が行った(あるいは行わなかった)処置方針に対する原因と結果を評価することができる。もちろん、すべてが思惑どおりにいった症例ばかりではない。しかし、思うようにいかなかかった症例の経過から得られる教訓は計り知れない。
私はこれまでに、数千枚に及ぶ写真を撮り続けてきた。その中には、現在の治療水準には及ばないような構造のブリッジが40年以上機能していたり、オープンバイト症例に対して何も処置を行わず良好な経過を辿っているものなどもある。そういった 全ての治療記録を採っておくことで初めて見えてくることがあるのだ。”

以前の記事と重複した内容なので しつこいかなとも思いましたが、卒後5〜10年の受講生が多い基本ゼミが今週末から始まるので、敢えてアップしてみました。ただ、日常の診療に追われついつい記録をとるのが疎かになってしまう自分への戒めでもあります。

by nakadateshika | 2016-03-24 06:17 | 欠損歯列 | Comments(0)
2016年 03月 02日
記録の心得
e0273912_4552599.jpg「歯科医学の歴史」の到着を待つ間に、Schweitzer先生の本からもう一つご紹介します。

・記録の心得
1920年代初頭から、私は 自分が関わった全ての患者に対して記録をとりつづけてきた。これといった治療を行わず ただ経過を見てきた患者の記録については、一見あまり意味がないように思える。しかし、その長期経過をじっくりと観察していると、その中には(臨床的に価値のある)有益な情報に溢れていることに気づかされる。好奇心と熱意をもって、ひたすら記録をとりつづけることが重要である。
また、術者によって技量・知識・経験が異なるため、その臨床経過は 術者によって変わることは避けられない。従って、自分自身が治療したことだけを記録して、客観的に比較しなければならない。
その他の心得は下記の通りである。
・歯科医としてのキャリアを歩み始めたら、できるだけ早い時期から記録をとりつづけるべきである。
・各症例の記録は、(少なくとも)2年に一度はとらなければならない。
・治療終了後も、できるだけ長く経過をみなければならない。。

現代においても、充分説得力がある内容ですが、撮影機器も満足に揃っていなかったと思われる1920年代の話ですから、Schweitzer先生の熱意がいかほどであったかと驚愕します。彼の生い立ちにも興味が湧いてきますが、そこまで手をだすと収拾がつかなくなるので、まずは臨床ファイルをもう少し読んでみようと思います。
また、今月から 臨床基本ゼミが始まります。初回に臨床記録の重要性についてお話があると思いますが、ある意味では一番重要な部分ではないかと感じています。

by nakadateshika | 2016-03-02 04:55 | 欠損歯列 | Comments(0)