中舘歯科診療所のブログ：あとみよそわか

ケースプレと弁証法

とある記事を読み、ケースプレの持つ意味について改めて考えてみました。
科学の信頼性が0%でも100%でもないということを考えると、歯科臨床における診断そのものが 推論から成り立っているといえます。もちろん、１歯単位の話であれば 診断の信頼性はかなり高くなりますが、欠損歯列 ましてや咬合崩壊にまで至ったものを対象とする場合には、あまりにも多くの要素が絡みあい、その原因を探り 方向性を定めることは容易なことではありません。
先人達はそのような過酷な状況の中、ケースプレを通じて 推論と反論とを戦わせることで新たな考えを紡ぎ出し、多くの問題を一つ一つ解き明かしてこられたのだろうと思います。そういう意味では、ケースプレとその後のディスカッションは 弁証法を実践する場であると考えてもよいかもしれません。つまり、推論のないケースプレはただの結果論であり、そこから何も新しいものは生まれないのだと思いました。今後はできるだけ精度の高い推論（仮説）と検証を心がけて臨床に取り組んでいきたいと思います。

アイデア・こだわり・フィロソフィー

茫然自失の中、見逃していた番組を見ました。30分という短い番組でしたが、設計士・コルビュジエさんのアイデアやこだわり、そして設計哲学が十二分に伝わってくる内容で、今回のケースプレで何が足りなかったのかを教えてくれているようでした。

ヒストリア

先日の歴史秘話ヒストリアでは、大阪万博が取りあげられていました。僕が生まれる前の話なので 噂にしか聞いたことはありませんでしたが、この番組をみて当時の盛り上がりが尋常でなかったということを知りました。一日の来場者数も、最大で83万人だった（静岡市民より多い！）ということですから、とてつもない数字です。
コシノジュンコさんによるコスチュームや横尾忠則氏のせんい館などは、今見ても素敵で 格好良いと感じます。ただ 最も印象的だったのは、万博のテーマである”人類の進歩と調和”という言葉の重みでした。テロばかり続く世界情勢やポケモンGOなどの話題をみていると、正しい道筋に歩んでいるのか、自然や世界の人々が調和しているのか、かなり疑問です。大阪万博から50年余りが経った今、改めてこのテーマについて考え直すことが必要なのではないかと感じました。

ちなみに ”ヒストリア”は歴史書という意味だそうです。（ここ数日のK先生とH先生とのやりとりをとても楽しく拝見しておりましたが）初診時の状態は 患者さんのこれまでの歴史が積み重なったヒストリアといえるのかもしれません。そして その背後にある秘話（エピソード）の中に、正しい道筋に歩むためのヒントが隠されているのではないかと思います。その一方で、自分が関わった経過を記録していくことと、（H先生が提言されているように）咬合崩壊に至らないような処置を心がけていくことの重要性を改めて感じています。

ストレッチポール

首・肩・腰の問題は、歯医者の職業病のようなものです。診療中は拡大鏡を付けっぱなしで口の中をのぞきこみ、診療後はディスプレイを凝視し続けているのが原因だということは分かっていますが、やめることもできません。時々、タオルなどを使ってストレッチをしてみたりもするのですが、焼け石に水であまり効果がないので、整体にでも行ってみようかと思っていました。
そんな折、ストレッチポールというアイテムを見つけました。体操の内村選手やイチローも使っていることを知り、早速試してみました。ゴロゴロしたり腕を上げ下げしているだけですが、重苦しかった背中が大分軽くなったようです。
ミラクルボディーとは似ても似つかない話ですが、せめてノーマルボディに近づけるようにしばらく続けてみようと思います。

＊ 経過レポート
まだ数日ですが、予想を遙かに上回る効果に驚いています。肩こりに悩まれている方には かなりオススメです！
ただ、家でゴロゴロ使っていると、子どもが上に乗っかってきて大変なことになりますので、小さなお子さんがいるおうちでは要注意です。。
注：効果には個人差があります。

シンクロ女王の心技体

話題になっていたNHKスペシャルを見ました。
最新の科学技術を駆使して、世界女王の強さの秘密を心技体それぞれの側面から探るという内容で、噂どおりの面白さでした。抜群の潜水能力を支える体、動きをシンクロさせるための技の秘密を明らかにしていくという過程は、まるで推理小説を読んでいるようで本当にワクワクしました。なかでも際立っていたのは、女王に宿っている強靱な心（精神力）でした。ロシアでは幼少の頃から、「耐えるのよ！」を合い言葉に過酷なトレーニングをひたすら続け、挫折せずに生き残った選手だけがオリンピック選手になれる可能性があるそうです。そんな環境にもかかわらず、いままでの人生が楽しかった（＋）のかつらかった（−）のかを表す心理グラフでは、常に楽しかった（＋）にプロットされていたのには驚きました。目先の出来事にとらわれず、自分の限界にチャレンジし、常に変わっていくことが目標なので、困難な局面すらも肯定的に捉えることができるそうです。体や技が優れていることも確かですが、何よりそれを支える精神力が女王の強さの秘密だと感じました。
これだけ努力しているのですから、ドーピング問題で不参加、というような残念な結果にならないことを願うばかりです。

第４回 臨床基本ゼミ

今週末は 臨床基本ゼミに出席しました（二日目は残念ながら欠席）。
午前中は「長期経過症例からみえるもの」というテーマのもと、満を侍して金子先生がお話されました。臨床診断の難しさ・長期経過症例（全て30年以上！の経過報告）からみえてくる様々な変化・６７欠損への対応という盛りだくさんの内容で、本当にあっという間の３時間でした。
一つ一つの処置や記録の美しさはさることながら、全ての症例が 術者の熱意・患者さんへの思い・創意工夫に満ち溢れていて、（症例自体は書籍などで拝見していたものの）新鮮な感動を覚えざるを得ませんでした。10年ひと昔といいますが、30年以上にもなると 患者さんの”ひと・くち・は” が変化していくだけでなく、患者さんを取り巻く社会環境や生活環境、さらには歯科界を取り巻く環境や術者の考え方など、変わらないものなど何一つないのだということを改めて感じ、二次固定の有効性とともに 臨床診断の難しさと経過観察の重要性を痛感しました。

午後は、SAIDA先生がMTMの必要性とその方法についてお話されました。年齢だけは同じですが 実力は月とスッポンで、膨大な症例数と的確な処置の数々に圧倒されてしまいました。ただ、MTMの必要性とその取り組み方について、とてもわかりやすく説明していただいたので、少しでも近づけるように明日からの臨床に活かしていきたいと感じました。

世阿弥は能の指南書である風姿花伝において、”技は種、心は花”であると書いています。両先生とも本当に華があり、いつ どんなお話を聞いても新たな発見を与えてくれます。それは巧みな技術に裏付けられていることは間違いありませんが、無闇矢鱈に技をひけらかすわけではなく、適応症を選び その処置が本当に必要な症例に対してのみ その技術を存分に発揮されているということを見逃すことはできません。技よりも 患者さんを思う心が一番大切であり、すべての原動力であることを改めて感じました。
お二人に一歩でも近づくためにはやらなければならないことが多すぎて目がくらんでしまいますが、なによりも目の前の患者さんと心を通わせることから始める以外にないのではないかと思いました。室内はクーラーが効いていて涼しかったですが、外の暑さに負けないぐらい 熱気あふれる1日でした。

テーマの見つけ方

子ども達はもうすぐ夏休みです。夏休みといえば自由研究ですが、今時の小学校では”自由研究キット”なるものを販売しているようで、子どもが持ち帰ったチラシを見てビックリしました。自分が小学生だった頃、自分でテーマを見つけなくてはならない自由研究は毎年悩みの種だったので、当時そのようなキットの存在を知っていたら、お小遣いをはたいてでも買っていたかもしれません。。

思い返してみると、大学院時代の研究テーマも自分自身で見つけ出したものではなく、与えられた候補の中から選んだようなものでした。かといって、自分で研究テーマを探すところから始めていたらとても卒業できていなかったと思うので 第一歩としては良かったと思いますが、テーマ探しに関しては未だに大の苦手です。

”学校の成績の優秀な学生が、卒業論文を書く段になって思いがけない混乱に陥ることがある。小学校以来、試験といえば教わったことをそのまま紙に書き付ける。それがうまくいくと満点をもらってきた。引っ張られるままにおとなしく飛べれば ”優秀”なのである。それはグライダーとしての性能である。そういうグライダーに向かって、さあ 自由に好きな方に飛んでみよ、いつものように引っ張ってはやらない、自分の力で飛ぶんだ！といったらどうであろう。 ”優秀”なグライダーほど途方にくれる。
学校はグライダー訓練所である。そこで飛ぶことができるようになる、と見るのはあくまで外見上だけにすぎない。何年滑空していてもエンジンのついていないのははっきりしている。自力で飛び立つことはできない。これは教育に限ったことではない。読書も一種のグライダー効果を与える。本を読むとその当座はいかにも知識が豊かになったように感じられる。ただし、本から離れるとやがてもとのモクアミに帰る。”（知的創造のヒント）

これまでの人生、高性能エンジンを何個も積んだような方々に囲まれて過ごしてきました。自分はその方達が生み出すジェット気流に便乗しているだけのグライダー、というより紙飛行機のようなものだったのではないかと思っています。人生は紙飛行機〜♪ というヒット曲もありますが ”どう飛ぶのか、どこを飛ぶのか” は自分で決めなければ、いつまでたっても目標に近づくことはできません。というよりも、そもそも目標はどこにあるのか？をはっきりと思い描くことが、第一着手の処なのかもしれません。

臨床歯科を語る会

週末は 「臨床歯科を語る会」に参加しました。今年も全国各地から幅広い世代の先生方が一同に会し、歯科臨床の様々なテーマについて熱い議論が交わされました。

分科会では、昨年にひきつづき欠損歯列のパートで発表しました。昨年頂いた的確なアドバイスにより治療が一段落した経過をご報告しましたが、発表を通じて”補綴設計のビジョン”をできるだけ早く・明確にイメージすることが重要であるということを学びました。ただ、内容に関しては助言頼みだったところが否めず、他の先生方のような自分なりの創意と工夫が不十分だったと反省しています。

二日目の全体会は、「左右的すれ違い傾向の補綴処置」というテーマでした。ディスカッションでは、年齢や生活背景など ”ひと”の要素を十分把握したうえで、処置方針を決めなければならない というご意見がありました。自分もすれ違い傾向の症例をいくつか経験していますが、こういった難症例では 術者と患者それぞれが一方的な考えを押しつけ合っても決してうまくいかず、お互いの距離感をつめながら できるだけ無理のない欠損形態・補綴設計へと導いていく、というスタンスが重要なのではないかと感じています。そのためにも、目指すべきビジョンを共有し お互いの思いやイメージがすれ違わないように努力していくことが必要なのではないかと思いました。ただその一方で、すれ違い≠難症例であることも少なからずあるので、初診時の状態や既往歴、またプロビジョナルなどで、客観的に評価することも大事だと感じました。

受付では「咬合崩壊と二次固定」を販売していました。”巻末に金子先生渾身の原稿が”という謳い文句と、”すれ違いを呼び込まないためにも二次固定を！”という全体会でのタイムリーなコメントの後押しも手伝って、予想を大幅に上回る売れ行きでした。Webでも引き続き販売中ですので、ご興味のある先生はこちらからお願いします。